Umów wizytę u dietetyka

Imię i nazwisko:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Podanie nr telefonu ułatwi kontakt i umówienie wizyty

Wiek:

Wzrost (cm):

Cel wizyty:

Aktualna masa ciała (kg):

Masa ciała (kg) przy której czułbyś/czułabyś się najlepiej:

Czy jesteś w ciąży?

nietak

Trymestr:

-123

Nie jem/nie piję:

mięsarybjajmlekanabiałuwszystkich produktów odzwierzęcych

Czy chorujesz przewlekle lub cierpisz na zaburzenia metaboliczne?

NieTak

Wymień schorzenia/zaburzenia metaboliczne:

Czy przyjmujesz na stałe leki lub suplementy diety?

NieTak

Jakie:

Wybierz:

Wizyta w Poradni (ul. Nowogrodzka 42/20, Warszawa)Konsultacja online (WhatsApp/Skype)Wizyta w Poradni (ul. Legnicka 57 w/2, Wrocław)

  Zapoznałem się i akceptuję Regulamin Poradni Dieta Balans oraz Politykę Prywatności w nim zawartą (wykorzystanie danych osobowych wyłącznie na potrzeby realizacji usługi)

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, przez poradnię Dieta Balans do celów marketingowych.