Zacznij zmianę już dziś! Jakość i standardy z gabinetu dietetycznego przeniosłam do sieci

Imię i nazwisko:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Telefon ułatwi kontakt i sprawi, że współpraca z dietetykiem będzie bardziej bezpośrednia i efektywna.

Kraj zamieszkania:

Wiek:

Wzrost (cm):

Aktualna masa ciała (kg):

Masa ciała (kg) przy której czułbyś/czułabyś się najlepiej:

Jaki jest twój cel (np. redukcja masy ciała, zwiększenie masy mięśniowej, poprawa stanu zdrowia, nauka zdrowych nawyków itp.)?:

Aktywność fizyczna:

a. Brak aktywności fizycznej.b. Aktywność fizyczna niska (1-2 razy w tygodniu).c. Aktywność fizyczna umiarkowana (3-4 razy w tygodniu).d. Aktywny tryb życia (treningi minimum 5 razy w tygodniu).e. Bardzo aktywny tryb życia (np. praca fizyczna i regularne treningi).f. Wyczynowe uprawianie sportu.

Czy jesteś w ciąży?

nietak

Trymest:

-123

Nie spożywam:

mięsarybjajmlekanabiałuwszystkich produktów odzwierzęcych

Czy chorujesz przewlekle?

NieTak

Schorzenia:

Stosowane leki i suplementy diety:

Lubiane produkty. Dietetyk, w miarę możliwości, uwzględni je w diecie:

Nielubiane produkty. Dietetyk, w miarę możliwości, wyeliminuje je z diety:

Czy masz możliwość podgrzania posiłku w pracy?

NieTak

Rodzaj wykonywanej pracy (np. siedząca, stojąca, fizyczna, umysłowa, aktualnie nie pracuję):

Podaj godziny pracy/nauki:

O której godzinie wstajesz i chodzisz spać w dni pracy/nauki?

123456789101112131415161718192021222324123456789101112131415161718192021222324

O której godzinie wstajesz i chodzisz spać w dni wolne?

123456789101112131415161718192021222324123456789101112131415161718192021222324

Czy stosowałeś/aś wcześniej diety redukcyjne (odchudzające)?

NieTak

Jakie? Jaka była ich kaloryczność, okres stosowania oraz efekty?

Czy wykonywałeś/aś wcześniej treningi w celu redukcji masy ciała lub w innym celu?

NieTak

Jakiego rodzaju? Podaj okres, częstotliwość ich stosowania oraz efekty:

Inne ważne informacje dla dietetyka:

  Zapoznałem się i akceptuję Regulamin oraz Politykę Prywatności strony dietabalans.pl.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, przez administratora strony dietabalans.pl do celów marketingowych.