Zacznij zmianę już dziś! Przejdź przez 3 proste kroki:

  1. Wypełnij dokładnie poniższy formularz.
  2. Wybierz usługę i dodaj ją do koszyka.
  3. Wybierz sposób zapłaty i dokonaj płatności.

Po otrzymaniu formularza i płatności skontaktuję się z tobą i pokieruję cię dalej.

Formularz zamówienia usługi dietetycznej online

Imię i nazwisko:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Telefon ułatwi kontakt i sprawi, że współpraca z dietetykiem będzie bardziej bezpośrednia i efektywna.

Kraj zamieszkania:

Wiek:

Wzrost (cm):

Aktualna masa ciała (kg):

Masa ciała (kg) przy której czułbyś/czułabyś się najlepiej:

Jaki jest twój cel (np. redukcja tkanki tłuszczowej, zwiększenie masy mięśniowej, poprawa stanu zdrowia, itp.)?:

Obwód talii (cm) mierzony na wysokości pępka:

Obwód bioder (cm) w najszerszym miejscu:

Aktywność fizyczna:

Czy jesteś w ciąży?

Jeśli tak, to w którym trymestrze?:

Nie jem/ nie piję:
mięsarybjajmlekanabiałuwszystkich produktów odzwierzęcych

Czy chorujesz przewlekle?

Jeśli tak, to wymień choroby:

Czy stosujesz na stałe leki lub suplementy diety?

Jeśli tak, to wymień jakie:

Lubiane produkty. Dietetyk, w miarę możliwości, uwzględni je w diecie:

Nielubiane produkty. Dietetyk, w miarę możliwości, wyeliminuje je z diety:

Czy masz możliwość podgrzania posiłku w pracy?

Rodzaj wykonywanej pracy (np. siedząca, stojąca, fizyczna, umysłowa, aktualnie nie pracuję):

Podaj godziny pracy/nauki:

O której godzinie wstajesz i chodzisz spać w dni pracy/nauki?

O której godzinie wstajesz i chodzisz spać w dni wolne?

Czy stosowałeś/aś wcześniej diety redukcyjne (odchudzające)?

Jeśli tak, to wymień jakie, podaj ich orientacyjną kaloryczność, okres stosowania oraz efekty:

Czy wykonywałeś/aś wcześniej treningi w celu redukcji tkanki tłuszczowej?

Jeśli tak, to wymień jakie, podaj okres i częstotliwość ich stosowania oraz efekty:

Uwagi i prośby do dietetyka:

  Zapoznałem się i akceptuję Regulamin oraz Politykę Prywatności strony dietabalans.pl.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, przez administratora strony dietabalans.pl do celów marketingowych.


Po kliknięciu powyższego przycisku WYŚLIJ otrzymam twój formularz na moją skrzynkę mailową. Po dokończeniu zamówienia skontaktuję się z tobą w celu umówienia wizyty online lub otrzymania wiekszej ilości informacji np. na temat twojego stanu zdrowia.

Schudnij skutecznie bez potrzeby spotykania się w gabinecie! Zobacz przykładowe metamorfozy klientów online:

Konsultacje online prowadzę od 8 lat. Zaufaj mojej wiedzy i doświadczeniu oraz opiniom zadowolonych klientów:

Opinie klientów z Google:

★★★★★

Po 2.5 miesiącach diety opracowanej przez Panią Agnieszkę schudłam 7kg i zmieniłam swoje nawyki żywieniowe. Dieta jest prosta i smaczna, dania p...

Joanna Pszczółkowska, Warszawa

★★★★★

Bardzo miło i profesjonalnie. Otrzymałem wiele cennych wskazówek, które pozwoliły mi poprawić jakość mojego odżywiania i stracić parę kilo....

Jakub Kubasiak, Warszawa

★★★★★

Po wielu doświadczeniach z różnymi dietetykami on-line, wkoncu udało się trafić na rzetelną i z ogromną wiedzą osobę jaką jest Agnieszka. D...

Blanka Łagoda, Warszawa

★★★★★

Do Pani Agnieszki trafiłam z polecenia koleżanki, która schudła 15 kg. Po ciąży zostało mi 22 kg namiarowych kilogramów. Wcześniejszy dietety...

Marta Borowska, Warszawa

★★★★★

Świetny kontakt i doradztwo dietetyczne pani Agnieszki. Nie tylko co i kiedy należy jeść ale dlaczego akurat to i jak to wpływa na organizm. Posi...

Maciej Łagoda, Warszawa

Zobacz więcej